[스크랩] 뇌경색

1. 정의

뇌로 가는 동맥이 막혀서 뇌조직이 죽는 병을 말한는 것으로 일 과성 뇌허혈 발작, 혈전성 뇌경색, 색전성 뇌경색, 혈류역학적 뇌경색, 열 공경색 등의 종류가 포함된다.

 

2. 원인

뇌경색의 주요 원인으로서는 동맥경화증으로 뇌동맥이 좁아진 곳에 혈전이 침착되어 혈관이 막히게 되는 경우와 심장질환이나 경동맥(뇌에 대부분의 혈액을 공급하는 중요 혈관)의 혈전에서 피덩어리가 떨어져나와 뇌혈관을 막는 색전이 있다. 혈전이나 색전이 생기는 위험인자는 고령, 고혈압, 죽상동맥경화, 고지혈증, 여러 심장병( 허혈성 심장병, 심부전, 심장 판막질환 등), 당뇨병, 먹는 피임약, 담배, 술, 운동부족 등이 있다.

 

■혈전성 뇌경색

죽상 동맥 경화로 혈관이 좁아지거나 막힌다. 따라서 흘러갈 피가 모자라고 이어서 산소가 모자라서 뇌조직은 죽는다. 대개 나이가 많고 고혈압이나 당뇨병, 동맥 경화에 따른 심장병이 있는 경우가 많다. 뇌출혈과는 달리 조용히 쉬고 있을 때나 잠잘 때에 잘 생긴다.

 

■색전성 뇌경색

죽상 동맥 경화가 있는 동맥의 혈전에서 떨어져 나온 작은 조각(색전)이 뇌동맥을 따라 흘러가다 어딘가에 걸려서 동맥을 막기 때문에 그 아래 뇌조직이 죽는다. 색전은 작은 혈관에 주로 영향을 미치는데 좁아진 혈관과 혈관의 분지에서 발견된다. 뇌색전의 원인은 다양하나 가장 흔한 원인은 좌심실 이나 심방의 혈전이다. 심장에서 유래된 색전은 심부정맥 특히 심방세동과 관련이 있다. 색전은 좌측 중대뇌동맥에서 흔히 발생한다.

 

■혈류 역학적 뇌경색

죽상 경화로 동맥이 전체적으로 좁아지거나 막히거나, 또는 저혈압, 심한 출혈 등으로 전체적인 뇌의 혈액 순환이 줄어들면, 뇌 중심에 있는 커다란 혈관에는 피가 어느 정도 가지만 주변의 혈관에는 피가 모자라게 된다. 이 때 생기는 주변 부위의 뇌경색을 말한다.

 

■열공성 뇌경색

죽상 동맥 경화나 고혈압, 당뇨병이 있는 환자에게 잘 생긴다. 뇌의 중심에 있는 작은 관통 동맥에 아주 작은 혈전이 생겨서 거기에 작은 경색이 오는, 대개 1.5cm 이하의 작은 경색이다.

 

허혈성 뇌경색의 경우 발생한지 6~12시간동안은 일반적인 신체검진만으로는 발견하기가 힘들다. 초기에는 손상된 부위의 회백질이 진흙색으로 변하고 백질에 약간의 변색과 연화가 온다. 48~72시간 후에는 경색, 괴사, 병소 주변의 부종과 손상된 부위으 변성이 분명해지다가 결국 단단한 신경교 조직으로 둘러싸인 낭종이 형성된다. 경색 후의 세포학전인 변화에는 세포체의 변화, 수초와 축삭돌기의 손상, 핍지교세포(oligodendroglia)와 성상세포(astrocyte)의 소실이 포함된다. 다형핵 백혈구가 경색 후 48시간 후에 나타나기 시작하며, 78~96시간이 되면 대식세포가 혈관 주변에 나타난다.

출혈성 뇌경색은 일반적으로 뇌실질세포에서 발생하며 경색된 부위로 혈액이 역류되어 발생한다. 이와 같은 재관류는 색전의 용혈이나 분해 또는 혈관압박과 혈류 재혈성의 감소로 인해 발생한다. 따라서 출혈성 경색은 허혈에서 유래된다고 할 수 있다.

 

3. 증상

(1) 조기경고 증상

본인은 잘 인식하지 못하더라도 뇌졸중을 예고하는 국소적 경고증상이 있다. 경고증상은 실제 뇌졸중이 발생하기 몇 시간 또는 몇일전에 나타난다. 혈전성 경고증상으로는 일시적 반신부전, 언어장애, 편측 감각마비 등이다. 이러한 증상들을 일과성 허혈발작이라고 하며 보통은 심각하게 생각하지 않는다. 불생하게도 색전성 뇌졸중은 경고 증상없이 갑자기 발병한다. 고혈압 환자에게 뇌출혈은 예고하는 증상은 심한 후두골 통증이나 경부통, 현기증이나 기절, 감각장애. 비출혈 및 망막출혈 등이다.

 

(2)뇌혈관 파열 후 증상

뇌혈관 파열 후 24시간 이상 지속되는 증상으로는 원인과 관련성이 높고, 손상받은 뇌부위에 따라 경미한 증상에서부터 심각한 기능장애까지 그 정도가 다양하다.

 

①편마비와 반신부전

편마비는 대뇌피질의 운동 영역이나 추체로의 손상으로 인해 발생한다. 우측 뇌의 경색은 신체의 좌측 반쪽에 기능장애를 일으키며 좌측 뇌의 경색은 그 반대이다. 이는 추체로의 운동신경이 연수에서 교차하여 척수로 내려가기 때문이다. 그 외 다른 피질영역이 손상되면 반신 감각마비, 반맹증, 실생등 등 국소적 증상이 나타난다. 그러나 흉부와 복부근육은 뇌의 지배를 받지 않아 마비되는 않는다.

수의근조절이 손상되면 굴근과 신근의 불균형으로 심한 불구가 남게 된다. 예를 들면 내전근이 외전근보다 강하여 손상받은 팔은 내전, 내회전되고 팔꿈치, 손목, 손가락이 굴곡되고 고관절은 외회전되며 무릎 굴곡, 발목의 굴곡및 외번이 초래된다.

 

②실행증(apraxia)

실행증은 손상받은 부분을 움직일수는 있으나 자신이 의도하는 대로 사용하지 못하는 것이다. 실행증이 있는 환자는 근육에 메시지를 전달하는 양상이나 틀을 재조직하지 못한다. 그러므로 정확한 시지를 뇌에서 팔로 전달하지 못하여 원하는 행동이나 움직임을 하지 못하는 것이다. 실행증은 상대적으로 단순한 것에서부터 복잡한 것까지 그 범위가 다양하다.

 

③실어증(aphasia)과 구음장애

실어증은 뇌의 손상으로 인해 언어를 사용하거나 해석하는데 장애가 있는 것으로 말하기, 읽기, 쓰기, 구어이해 등의 영역으로 포함한다. 실어증의 유형에는 50여 가지가 있으나 아래 세 유형이 가장 일반적이다.

ㆍ감각실어증(sensory or receptive aphasia): 언어이해능력의 장애

ㆍ운동실어증(expressive or motor aphasia): 언어구사능력의 장애

ㆍ전 실어증(global aphasia): 감각 및 언어 구사 능력의 장애를 모두 포함

 

감각실어증은 일명 Wernicke실어증 또는 유창성 실어증(fluent aphasia)이라고 하며 언어에서 구음이나 문법은 정확하나 내용이 부적절하다. 그 이유는 문어나 구어를 이해하는 능력에 장애가 오기 때문이다. 예를 들면 소리를 듣기는 하나 소리와 관련된 상징적 의사 소통을 이해하지 못한다.

운동실어증은 broca실어증 또는 비유창성실어증이라고 하며 다른 사람의 말은 이해하지만 실제 말은 하는 능력의 장애를 말한다. 즉 무슨 말을 해야 할지는 알지만 소리를 말과 음절로 만들지 못하는 것이다. 완전한 운동실어증이나 감각실어증은 드물고 대부분은 감각과 운도의 혼합이 많다.

전 실어증은 언어표현이나 감각능력이 전혀 남아 있는 않은 광범위한 손상이다. 실어증은 언어 중추에 혈액 공급이 차단될 때 발생하며 보토은 우세반구가 손상되었을 때 나타난다. 일반적으로 오른손잡이는 좌측 전두엽에 언어 중추가 있으며 우측 편마비가 있을때 실어증이 나타난다.

구음장애(dysathria)는 발음이 불완전한 것으로 실어증과는 다르다. 구음장애는 발음장애가 있고 말이 느리고 어눌할 뿐 언어구사에 있어서 장애가 없고 읽고 쓸 수 있다.

구음장애는 뇌신경장애로 입술, 혀 및 후두의 근 쇠약 또는 마비가 나타나고 연하나 저작장애가 같이 일어난다. 구마비가 있는 환자에서도 나타난다.

 

④시력변화

두정엽과 측두엽의 병변은 시삭에 영향을주어 동측성 반이맹증(homonymous hemianopsia)과 같은 시야장애를 초래한다. 이 때문에 편마비 환자의 걸음과 제세 또는 운도에 문제가 발생할 수 있다. 시야결손 환자 자신은 지각 장애를 알지 못하여 사고위험이 높으며 행동이 관장된 것처럼 보인다. Homer 증후군은 눈과 연결된 교감신경장애로 안구가 쑥들어가고 상안검하수, 하안검의 약간의 상승, 동공수축 및 눈물 감소가 특징적이다.

 

⑤실인증(agonosia)

실인증은 시각, 청각, 촉각 또는 기타 감각 정보의 해석장애를 말한다. 즉 감각은 있으나 물체를 인식하지 못하는 것이다. 편측무시는 자신의 신체반쪽을 인지하지 못하는 것이다. 이러한 환자들은 시력이 정상일지라도 특정 부분을 보지 못한다.

 

⑥연하곤란(dysphasia)

연하곤란에서 연하란 여러 신경이 함께 작용하는 복합적인 과정으로 입이 열리고 입술이 닫히고 혀가 움직여야 한다(뇌신경Ⅴ,Ⅶ), 구강은 음식의 양과 질을 느끼고 연하중추로 정보를 보낸다(뇌신경Ⅴ,Ⅶ,Ⅸ), 연하과정 동안에 혀는 구인두 쪽으로 음식을 보내며 인두는 올라고 성문이 닫힌다. 인두 근육의 수축은 인두에서 식도로 음식을 보내며 식도의 연동운동으로 음식물이 위로 들어간다. 뇌졸중이 발생하면 연하 장애가 발생한다.

 

⑦운동감각

운동감각은 감각장애로서 신체 반쪽에 감각 소실, 이상감각(중압감, 무감각, 저림, 바늘로 찌르는 것 같음, 감각 증가), 근관절 실조 등이 나타나는 것이다. 편측감각상실은 흔히 발생하는 증상이지만 전체 감각이 소실되는 것이 아니기 때문에 환자가 잘 모를 수 있다. 고유건 감각과 위치감장애로 근관절 실조가 나타나면 균형감 상실과 부적절한 움직임으로 걸을 때 발의 위치가 잘못되어 낙상하기 쉽다.

 

⑧정서적 불안정

뇌혈관 손상 후 환자는 정서적으로 취약해지고 혼란스러우며, 잘 잊어버리고 쉽게 좌절하고 울다가도 금방 웃는 경향이 있다.

뇌졸중 환자의 23~63%에서 발생하는 뇌종중 후 우울은 회복에 부정적인 영향을 미친다. 또한 정서 변화, 사회적 위축, 부적절한 성행위, 좌절이나 분노의 표출, 어린이와 같은 퇴행성 행동변화 등이 나타날 수 있다.

 

⑨어깨통증

대부분 환자들은 환측 어깨와 팔의 심한 통증을 호소한다. 통증은 매우 심하며 균형장애와 근관절범위 운동장애로 기동성과 자가간호의 제한을 유발한다. 이런 문제는 체위 변경과 운동시의 과신전으로 더욱 악화될 수 있다. 경우에 따라 어깨 견인과 팔의 중력으로 인하여 견관절 탈골이 일어난다. 습관성 탈골은 어깨-팔 통증을 초래하며 굳은 어깨와 팔의 부종을 동반할 수 있다.

 

⑩추상적 사고장애

환자는 물체의 위치를 찾지 못하고 크기나 거리를 추정하지 못한다. 새로운 장소에서 안내를 잘 따르지 못하고 길은 찾지 못한다. 이는 기억력 장애, 공간 인지장애, 방향감 상실 때문이다. 어떤 환자들은 수를 잊어버려 전화나 시간을 말하지 못하며, 좌ㆍ우를 잘 구별하지도 못하는 환자도 있다.

 

⑪실금

대, 소변 실금이 모든 환자에게 나타나는 것은 아니지만 억제장내신경인성 방광이 나타날 수 있는데 이 경우 배뇨를 수의적으로 조절하지 못하고 빈뇨나 긴박뇨가 나타난다. 기억력 장애, 집중력 장애, 정서적 요인, 의사소통장애 및 감염 등으로도 실금이 나타날 수 있다.

 

4. 간호사정

사정	관찰
운동마비/부전마비	ㆍ편마비/편쇠약(hemiplegia/hemiparesis): 뇌병소와 반대쪽 신체의 안면, 팔과 다리의 마비 또는 약화 ㆍ단측마비(monoplegia): 뇌병소의 반대쪽 팔의마비 ㆍ삼지마비(triplegia): 두팔과 한 다리의 마비 ㆍ양측성 편마비(bilateral hemiplegia): 사지와 안면근 마비
감각변화	ㆍ편측무감각(hemianesthesia): 뇌병소 반대쪽의 얼굴, 팔과 다리의 감각상실 ㆍ과다감각/통증(hyperesthesia/pain): 일반적으로 마비된 팔과 어깨의 감각과 통증의 증가
연하곤란	ㆍ혀와 인두의 마비로 인한 연하 곤란
시각의 변화	ㆍ복시(diplopia): 2개로 보임 ㆍ동측반맹(homonymous hemianopsia): 뇌병소가 있는 반대쪽의 시야결손
병식결손증 (anosoqnosia)	ㆍ현재의 상황과 초래된 결손에 대한 부정; 자신에게 무슨일이 일어났는지를 깨닫지 못한다.
실인증(agonosia)	ㆍ이전의 친숙한 물건을 인식하지 못한다; 그러나 일단 물건을 파악하고 나면 적절하게 이용할 수 있다. ㆍ시각 실인증: 눈에 보이는 물건을 인식하지 못한다. ㆍ청각 실인증: 소리를 들을 수 있으나 의미 이해하지 못함 ㆍ촉각 실인증: 촉각에 의해 모양이나 사물 인식 못함
실행증(apraxia)	ㆍ운동과 감각 기능이 손상받지 않았다 할지라도 신체적으로 못적적인 과업을 수행하지 못한다. ㆍ사고운동실행증: 과업을 이해할 순 있으나 하도록 요청시 할 수 없다. 그러나 자동적으로 과업을 수행할 수도 있다. ㆍ표상실행증: 과없을 이해할 수 없으며 요청시 자동적으로 그것을 수행 할 수 없다. ㆍ구성실행증: 운도을 계획 할 수 없음
의사소통장애	ㆍ문장 구성상의 실어증: 단어의 첫 번째 문자를 뒤바꾸거나 잘못된 단어를 이용한다. ㆍ착어증: 단어음을 만수 있으나 의미를 알수 없다 ㆍ실서증: 쓸 수 없다 ㆍ실독증: 읽을 수 없다 ㆍ자동적 언어: 비록 정상적인 언어가 심각하게 손상 받았을지라도 일상적인 언어속의 "예""아니오""안녕" 등과 같은 자동적인 단어와 구문은 말한다
구음장애(dysarthria)	ㆍ안면마비(또는 혀, 구개, 인두과 입술 손상)로 인해 단어를 정확히 발음할 수 없다.
보속증	ㆍ단어 또는 문장을 반복해서 말한다.
공간지각결손 (spatial perception deficit)	ㆍ수직과 수평, 오른쪽과 왼쪽, 안과밖, 위와 아래를 지각하는데 어려움이 있다.
정서적불안정 (emotional lability)	ㆍ쉽게 극적인 감정의 동요가 유발된다; 극단적으로 웃거나 운다; 표정이 진정한 정서를 나타내지 않는다; 주의가 산만하여 표정이 멈추거나 변한다.
판단력의 손상 (impaired judgement)	ㆍ감각과 지각의 결손으로 인해 크게 영향(낙상의 위험증가)
충동적 (impulsiveness)	ㆍ(판단력손상과 관련하여): 안전한 방법을 알고 있으나 결과에 대한 고려없이 빠르게 행동한다.
단기기억손상 (shortterm memory deficit)	ㆍ흔히 고집쟁이, 비이행자와 동기 결여자로서 명명되며, 최소한의 학습 능력을 가지고 있다.

 

5. 진단

진단적 검사	결과
컴퓨터단층촬영(CT)	경색: 발생초기 24시간 안에 중간 정도의 밀도인 조직의 감소가 나타남(중심선과 뇌실체계의 이동) 오래된 경색: 피질이나 뇌실의 병소에서 나타나는 저밀도의 부위
자기공명영상(MRI)	출혈: 둥근 혈태의 고밀도부위
뇌혈관자기공명영상 (MRA)
요추천자	두개내압압력 증가, 혈액이 섞인 뇌척수액(두개 종양에서는 요추천자는 금기임)
뇌파검사(EEG)	병소주위에 국소적인 서파가 나타남
뇌 주사(brain scan)	관류의 감소: 경색, 피막이 형성된 출혈, 혈종과 동정맥기형
뇌동맥 촬영	큰 혈관의 협착이나 경색 특히 경동맥의 경색을 발견
B형 초음파 촬영	내경동맥을 흐르는 혈류에 대한 초음파 지도
두개골 X-선	송과체위치: 뇌내석회화
초음파뇌촬영술	중앙선 이동: 뇌실의 이동
도플러 초음파 촬영술	혈관을 통한 혈류의 방향과 속도
심전도	심근경색: 부정맥

 

6. 치료와 간호

1) 응급관리

응급상황에서는 환자의 기도를 확보하고, 의식이 없다면 기도분비물 배출이 용이하도록 고개를 옆으로 돌리거나 손상 받은 쪽으로 눕힌다. 셔츠의 단추는 정맥귀환을 돕기 위해 느슨히 풀어준다. 머리는 상승시키나 목을 굴곡시켜서는 안된다. 조용하게 해 주고 응급기관에 연락한다. 응급실에 도착하면 기도의 개방성을 유지하면서 산소를 공급한다. 색전을 유발할 수 있는 심실세동과 같은 심장 질환 여부를 사정하고 혈압을 적절하게 유지한다.

2) 급성기 관리

①일반적 관리

뇌졸중 발병 후 환자 관리의 목표는 생명유지, 후유증의 최소화, 두개내압 감소, 그리고 병변의 확대 또는 재발을 방지하는 것이다.

응급실에서 혈전용해 치료를 받은 환자는 출혈에 대한 감시가 필요하다. 모든 �자들은 침상 안정을 해야 한다, 두개내압을 낮추고, 정맥귀환을 돕기 위해 머리를 30도 정도 상승시킨다, 허혈성 뇌졸중인 경우에는 머리를 수평으로 유지하기도 한다. 뇌척수액의 축적으로 인한 압력을 줄이기 위해 일정 기간동안 외부뇌실배액(EVD)을 삽입하기도 한다.

혈압은 또 다른 뇌졸중이나 출혈을 예방하기 위해 낮게 유지한다. 수분은 수분과다와 뇌경색 악화를 피할 수 있도록 주의깊게 주입한다. 경우에 따라 지속적인 인공호흡기가 필요할 수 도 있다.

②약물관리

■고용량 혈액희석법: 혈관확장제

고용량 혈액희석법의 목적은 헤마토크릿을 30~35%까지 희석하고 심박출량을 증가하여 뇌관류를 촉진시킴으로써 결과적으로 허혈을 완화시키는 것이다. 알부민, 저분자 덱스트란 등의 정맥주입이 뇌졸중 발병후 몇 시간 이내에 시작되어 몇일간 계속된다. 그러나 고용량 혈액히석법은 출혈, 뇌부종, 울혈성 심부전증, 폐부종 등의 위험을 동반하므로 중환자실에서의 지속적인 혈액 역학적 감시가 필요하다.

■항응고제

일반적으로 출혈의 가능성이 없는 색전성 또는 혈전성 뇌졸중에서 혈류를 증가시키기 위해 시도하는 방법이다. 처음에는 항응고제를 정맥으로 주입할 다음 경구투여로 변경한다. 정맥투약은 펌프를 사용하여 정확하게 주입한다. 과다한 항극고작용을 발견하기 위해 규칙적으로 응고시간을 감시하는 것이 필요하다. 응고시간은 정상인의 1.5배~2배 정도로 유지한다.

헤파린 치료로 치료적 항응고 수준이 유지되면 경구용 항응고제인 와파린 치료가 시작된다. 와파린은 반감기가 길기 때문에 환자가 정맥으로 헤파린을 투여받고 있는 중에 시작된다. 일단 환자가 약24~48시간 이내에 와파린에 치료적 반응을 보이면 헤파린 치료를 중단하고 와파린치료를 계속한다.

항응고 치료를 받는 환자에 대해 간호사는 멍, 혈뇨, 잠혈, 점막출혈, 그리고 새로 시작되거나 심해진 두통 등에 대하여 사정하여야 한다.

■항혈소판제제

혈소판의 기능을 방해하면 혈전 형성이 감소된다는 전제하에 항혈소판 치료가 이루어진다. 저용량 아스피린이 이차 뇌졸중의 위험도를 감소시키는데 효과적이며, Persantine이나 Ticlopidine(ticlid)을 투여하기도 한다.

■두개내압 하정제

스테로이드 또는 삼투성 이뇨제가 두개내압 감소를 위하여 사용된다. 고혈압은 주로 항고혈압제와 이뇨제로 조절한다. 두통과 경부강직은 보통 코데인이나 아세트아미노펜과 같은 진통제로 치료할 수 있다. Narcotics는 환자를 진정시키고 호흡기능을 억압하여 결과적으로 두개내압을 상승시키는 한편 신경학적 사정이 정확하게 이루어지지 못하게 하므로 사용을 피한다.

■항경련제

간질이 나타나면 Phenytoin(Dilantin)이나 Phenobarbital을 사용한다. 만약 열이 나면 해열제가 처방된다.

③수술

외과적인 수술 방법으로는 내경동맥을 열어서 그 속의 물질을 떼어내는 내경동맥 내피제거술이 있고, 막힌 부분과 주위의 정상 혈관을 이어주는 회로 단락술을 하기도 하며, 뇌압이 너무 높으면 응급으로 두개골을 열고 감압술을 할 수도 있다. 혈관 조영술을 하면서 막힌 부분에 카테터를 통해서 혈전 용해제를 넣어서 혈전을 직접 녹인다.

④식이

흡인, 질식, 과다한 기침, 구토 때문에 일반적으로 24~48시간 이내에 경구로 음식이나 수분을 주는 것은 금하고 있다. 만약 환자가 48시간 후에도 먹거나 마실 수 없다면 위관영양이나 정맥으로 고영양물질을 주입하는 대안적인 방법을 사용해야 한다. 그 후 연하반사가 회복되면 경구로 섭취할 수 있다.

⑤혈압관리

혈압이 너무 높거나 낮은 것은 뇌의 관류를 감소시킨다. 만성적 고혈압은 뇌졸중의 위험요소이다. 혈압을 더 낮추어야 할 때는 점차적으로 낮추어야 한다. 심박출량과 뇌의 관류를 유지할 능력이 있는 대부분의 건강한 사람들과는 달리 뇌졸중 환자들은 체위변경 시에도 뇌조직 관류를 유지하기가 어려운데 특히 누웡있다 일어설 때 그렇다.

⑥지지적 간호

뇌졸중의 각 유형별로 각각 다른 간호가 필요하다.

■혈전성 뇌졸중

광범위한 혈전이 생긴 뇌졸중은 일반적으로 예후가 나쁜데 특히 노인에서 더 그렇다. 치료방침은 환자의 연령, 다른 질환의 존재 여부 및 심각성, 경색의 크기, 재활 가능성 등 몇가지 요소를 고려해서 결정한다. 현재로서 광범위한 영역에 경색이 있는 환자를 위한 선택은 지지적 간호이다. 앞으로 이러한 환자들의 치료결과를 향상키킬 수 있는 방안이 연구되어야 한다.

■색전성 뇌졸중

중환자실에서의 관리와 함께 내재된 문제를 해결하여 더이상의 색전 형성을 예방해야 한다. 환자에 따라 심부정맥 치료가 필요할 수 있다.

■출혈성 뇌졸중

출혈성 뇌졸중의 치료를 환자의 상태와 출혈의 원인에 달려 있다. 심한 두통을 호소하나 의식이 있는 환자는 비교적 예후가 좋다. 그러나 무의식 환자는 내외과 중환자실 치료에도 불구하고 예후가 나쁘다. 또한 무의식 환자에서는 부적절한 환기 때문에 저산소증이 발생할 수 있다. 저산소증으로 인한 이차적 뇌손상을 피하기 위하여 기관내삽관과 지속적인 인공호흡기가 필요하다. 고혈압은 재출혈을 유발 할 수 있으므로 반드시 조절해야 한다. 이상적인 수축기 혈압은 대개 100~150mmHg이다(환자의 평상시 혈압과 밀접하다) 환자들은 정맥 귀환을 도모할 수 있도록 목을 굽히지 않고 30도 정도 머리를 상승시킨 체위를 한다.

두개내 출혈은 종종 고체온증과 동반한다. 고체온증은 뇌의 산소 이용을 증가시키므로 해열제가 처방될 수 있다. 또한 체온을 낮추기 위하여 저온담요나 얼음팩 등이 필요하다. 열을 낮추는 과정에서 전율은 산소 소비량과 두개내압을 상승시킬 수 있으므로 피해야 한다.

■진행성 뇌졸중

뇌경색이 계속 진행되는 경우 환자의 신경학적 결손은 수시간에서 수일 동안 더욱 악화될 수 있다. 치료는 수분부족과 저혈압을 해결하여 뇌의 혈류를 증사기키는 것에 초점을 두며 수축기혈압을 100~150mmHg 사이로 유지시킨다. 또한 기도를 확보하고 산소를 공급하여 저산소증을 피해야 한다. 항응고제나 혈전용해제가 사용될 수도 있다.

3)아급성기 간호

아급성 기간 동안 뇌졸중으로 인한 신경학적결손이 치료되는데 이러한 중재의 목적은 최적의 기능을 유지하도록 돕는데 있다. 뇌졸중 환자와 가족은 아급성기 동안 매우 힘든 적응상태에 놓이게 된다. 다학제간 재활팀이 이 기간동안 환자를 돕고 지지한다. 환자의 기능적 능력을 사정하고 현실적인 목표를 세우는 것이 중요하다.

①물리치료

물리치료사는 환자가 근력을 증가하고 관절 범위와 손상받지 않은 근육의 긴장을 유지하고, 뇌졸중으로 손상입은 근육의 관절범위와 긴장을 회복할 수 있도록 돕는다. 환자는 물리치료를 통해 침대 끝에 걸터앉는 것부터 시작하여 나중에는 걸어 다닐 수 있게 된다. 운동과 침대이동 기술 및 휠체어 이동에 관해 교육한다. 환자가 보조기를 사용할 수 있다면 착용 및 벗는 방법도 교육한다. 편마비 환자는 보행기나 지팡이를 이용하여 걸을 수 있다.

②작업치료

작업치료사는 환자으 일상 활동과 독립성을 높여 주는 보조 기구사용을 재교육한다. 예를 들면 편마비 환자는 단추보다는 자크를 이용하면 옷을 쉽게 입을 수 있다.

③언어치료

언어치료사는 재교육을 통해 최대 언어와 발음의 회복을 돕고 대체 의사소통 기구를 이용하도록 훈련시킨다.

④합병증

뇌졸중의 합병증은 경색된 조직의 위치에 따라 다른다. 뇌간이 손상되면 혈압 변동, 호흡유형의 변화, 심부정맥 등이 발생한다. 부동과 관련된 흡인, 피부손상 등의 이차적 합병증도 위험하다.

뇌졸중 후의 혼수 상태는 여러 가지 원인에 의해 나타난다. 뇌간이나 망상활성계로의 혈액 이 직접적으로 폐쇄될 수 있으며 대뇌피질의 정보와 관련된 시상의 상부조직이 손상될 수도 있다. 내경동맥을 비롯한 주요 혈관 분지의 폐색 역시 의식수준 저하를 초래한다. 뇌졸중 후에 뇌부종이 생기면 뇌조직의 변위가 발생하여 혼수상태에 빠진다.

폐색(예:혈전, 색전)에 의한 뇌졸중으로 사망하는 경우는 드물다. 뇌졸중이 치명적일 경우 3~12시간 이내 사망할 수 있지만 대개 1~14일 후 회복된다.

치명적인 뇌졸중의 경우 전형적으로 체온, 심박수, 호흡수가 상승한다. 이는 혈관과 체온 조절 중추의 손상에서 기인한다. 뇌졸중으로 인한 두가지 사망 원인은 ㉠호흡기계감염 ㉡뇌간기능 부전이다. 의식수준 저하, 주의집중 저하, 섭생과 연하의 장애가 호흡기계 감염의 유발 요인이다. 이러한 호흡기계 감염은 저산소증을 유발하여 결국 환자는 사망할 수도 있다.

출처 : 최간호사~

글쓴이 : 소소소소소♬ 원글보기

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